Therapie
Die Transurethrale Resektion der Harnblase (TUR-B)
In seltenen Fällen kann es durch das Einführen des Resektoskopschaftes zu einer Verletzung der Harnröhre kommen, die in der Folge zu einer Harnröhrenverengung führen kann. Auch ist eine bakterielle Infektion der Harnwege bei diesem Eingriff möglich, so dass ggf. eine antibiotische Behandlung notwendig wird. Bei der Resektion eines Tumors kann es in sehr seltenen Fällen zu einer Verletzung und ggf. Perforation der Harnblase kommen, die entsprechend behandelt werden müsste.
Hinweis: Dieser Abschnitt kann nur einen kurzen Abriss über die wichtigsten Risiken, Nebenwirkungen und Komplikationen geben und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. In einem ausführlichen Gespräch können wir Ihnen gerne weitere Fragen beantworten.
Vorbereitung zur Operation
Bei einem Eingriff unter Narkose kann man normalerweise bis 24 Uhr am Vortag wie üblich essen und trinken; empfehlenswert ist ein leichtes Abendessen. Am Tag vor der Operation wird keine besondere Desinfektion des Eingriffsortes vorgenommen; dies geschieht im OP-Saal kurz vor der Operation.
Narkose
Als Narkose wird meist eine Teilnarkose (Rückenmarksnarkose, Spinalanästhesie) angewandt, welche für den Patienten besonders schonend ist. Auch kann der Eingriff unter Verwendung einer Vollnarkose erfolgen, wenn dies medizinisch notwendig ist bzw. ein entsprechender Patientenwunsch vorliegt. Der Eingriff dauert je nach Ausprägung des Tumorbefalls der Blase in der Regel zwischen 20 und 40 min, so dass die Narkose für diesen Zeitraum berechnet wird.
Nach dem Eingriff
Nach dem Eingriff wird in der Regel ein Katheter gelegt welcher je nach Befundgröße für 1 bis 2 Tage belassen wird. Zudem wird während der Operation entschieden, ob eine sog. Frühinstillation mit einem Chemotherapeutikum in die Harnblase, durchgeführt werden soll. Nach dem Eingriff werden Sie wieder zurück auf die Station gebracht und können nach einer gewissen Zeit schon wieder normal essen und trinken.
Bildgebende Verfahren vor Durchführung einer Zystektomie
Wird nach TUR-B bzw. Blasenbiopsie ein Tumor diagnostiziert, der mittels radikaler Zystektomie behandelt werden sollte, (z.B. ein muskelinvasiver Tumor oder auch therapieresistente nicht-muskelinvasiver Tumore), werden von den aktuellen Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Urologie (EAU) bestimmte, bildgebende Untersuchen empfohlen.
Ziel dieser Bildgebenden Verfahren ist die Bestimmung der Tumorausbreitung (sog. Staging):
Dies dient der Bestimmung der örtlichen Tumorausbreitung, der Detektion von möglichen Lymphknotenmetastasen, sowie der Detektion einer Metastasierung in andere Organe (z.B. Leber, Lunge, Knochen etc.).
Es wird in der Regel ein Computertomogramm mit Kontrastmittel bzw. eine Magnetresonanztomographie mit Kontrastdarstellung empfohlen. Für Patienten mit histologisch bestätigtem, muskelinvasivem Tumorwachstum sollte ein CT des Thorax (Lungenbereich), des Abdomens (Bauchraums) und des kleinen Beckens mit urographischer Darstellung des kompletten Harntraktes durchgeführt werden.
Notwendige Vorbereitungen vor Operation
In der Regel kann man bei einem Eingriff unter Vollnarkose bis Mitternacht am Vortag trinken. Bezüglich der Nahrungskarenz vor einer Operation gibt es grundsätzlich unterschiedliche Ansätze, wobei am Klinikum Großhadern bei Möglichkeit ein sog. ERAS (Early Recovery After Surgery) Vorgehen gewählt wird. Hier wird besonders auf eine frühe Mobilisation mit entsprechendem Kostaufbau geachtet wird, was zu einer schnelleren Erholung vom operativen Eingriff führen soll.
Für eine Entfernung der Harnblase sind im Grunde die gleichen Operationsvorbereitungen zu treffen, wie sie auch bei anderen Bauchoperationen notwendig sind. Wenn die Harnableitung durch Darmsegmente gewährleistet werden soll, muss die Länge des zu verwendenden Darmstücks berücksichtigt werden, um spätere Nebenwirkungen durch den Urinkontakt mit der Darmoberfläche und dessen Aufnahme zurück in den Organismus zu minimieren. Wegen der notwendigen Durchtrennung des Darmes zur Ausschaltung für das Urinreservoir muss auf eine frühe Mobilisation und entsprechende Unterstützung der Darmmotilität postoperativ geachtet werden.
Anästhesie
Die Narkose wird zumeist in Vollnarkose durchgeführt wobei auch lokale Verfahren zum Einsatz kommen können (siehe Regionalanästhesie bei radikaler Zystektomie).
Das Team im Operationssaal
Während der Operation sind der Operateur, ein Assistent, ein Anästhesist sowie die Op-Schwester/Pfleger am Op-Tisch und ein Op-Helfer („Springer“) im Op-Saal anwesend.
Die Dauer der Operation
Je nach gewählter Harnableitung und Voroperationen des Patienten kann die Operation zwischen 2,5 und 4 Stunden betragen.
Eine weitere Option der Harnableitung ist ein katheterisierbarer Pouch; dabei handelt es sich um ein aus Darmteilen geschaffenes Urin-Reservoir, das über ein dicht schließendes Stoma im Unterbauch oder im Bauchnabel mündet. Der Pouch wird in gewissen Intervallen vom Patienten mittels eines Katheters entleert. Diese Form der Harnableitung kommt gerade für Patienten in Frage, bei denen der Wunsch nach einem kontinenten Stoma besteht, wobei ein primärer Anschluss einer Neoblase an die eigene Harnröhre nicht möglich ist.
Schematische Darstellung der Anlage eines Pouch
Neoadjuvante Chemotherapie (Auszug aus der aktuellen S3 Leitlinie)
Die neoadjuvante Chemotherapie vor radikaler Zystektomie beinhaltet eine cisplatinbasierte Polychemotherapie, die nach der Erstdiagnose eines muskelinvasiven Urothelkarzinoms unabhängig vom Lymphknotenstatus verabreicht wird. Im Anschluss an die Chemotherapie erfolgt eine radikale Zystektomie und/oder eine Radiotherapie.
Konsensbasierte Empfehlung
Bei Patienten mit muskelinvasivem Harnblasenkarzinom (≥T2) soll das Therapiekonzept multidisziplinär vor Therapiebeginn festgelegt werden.
Evidenzbasierte Empfehlung – Level of Evidence B
Eine neoadjuvante Chemotherapie sollte 3-4 Zyklen einer cisplatinhaltigen Kombinationschemotherapie beinhalten.
Konsensbasierte Empfehlung – EK
Bei der neoadjuvanten Chemotherapie soll alle 2 Zyklen ein bildgebendes Restaging erfolgen, um eine Progression auszuschließen.
Gesamtmortalität
Für den Unterschied in der Gesamtmortalität wurden 6 randomisierte kontrollierte Studien herangezogen, in denen die Gesamtmortalität nach neoadjuvanter Chemotherapie und Zystektomie mit alleiniger Zystektomie verglichen wurden. Hier wurden Studien mit Radiotherapie ausgeschlossen. Dabei zeigte sich für den Endpunkt Gesamtüberleben ein signifikanter Vorteil der neoadjuvanten Therapie mit einer Hazard ratio (HR) von 0,86 (95% Konfidenzintervall (CI) 0,75-0,98). Die relative Risikoreduktion für den Tod durch ein Harnblasenkarzinom beträgt durch die neoadjuvante Chemotherapie 14% für ein medianes Follow-Up von 6,4 Jahren.
Absolut gesehen sind im neoadjuvanten Therapiearm 541 von 1000 Patienten (95%CI 492-588) und im Kontrollarm 595 von 1000 Patienten nach einem medianen Follow-up von 6,4 Jahren verstorben (mittlere Differenz 54 von 1000 Patienten).
Der absolute Benefit beträgt 5% (95%CI 2-9%) nach 5 Jahren. Nach dem GRADE-System wird die Qualität der Evidenz (d.h. Vertrauen in die Studienergebnisse) zur neoadjuvanten Therapie in Bezug auf die Gesamtmortalität mit „moderat“ bewertet.
Im Rahmen der Meta-Analyse wurde auch untersucht, ob nach Einschluss von Patienten, die auch die radikale Radiotherapie und die Radiotherapie in Kombination mit Zystektomie als Kontrollgruppe erhielten, signifikante Unterschiede hinsichtlich der lokalen Vergleichstherapie auftreten.
Für entsprechende Unterschiede wurden keine Hinweise identifiziert. Ebenso ergaben sich bei weiteren Subgruppen (des Lymphknotenstatus (N0, N1, N2), des T-Status (T1-2, T3, T4), des Alters (<55, 55-65, ≥65), der Nierenfunktion (≤59, 60-69, >69ml/min GFR), ECOG-Performance Status (0, 1, 2-3)) keine Hinweise auf Unterschiede. Außerdem konnten Subgruppenanalysen (des Lymphknotenstatus (N0, N1, N2), des T-Status (T1-2, T3, T4), des Alters (<55, 55-65, ≥65), der Nierenfunktion (≤59, 60-69, >69ml/min GFR), des Performance Status (0, 1, 2-3), des Geschlecht oder des Gradings) keine Untergruppe definieren, die von einer neoadjuvanten Chemotherapie in Bezug auf das Gesamtüberleben besonders profitieren würden.
Dabei ist die Qualität der Evidenz (d.h. Vertrauen in die Studienergebnisse) für einzelne Subgruppenanalysen sehr niedrig. Es konnte jedoch ein differentieller Effekt in Bezug auf die Tumorgröße (<2,5cm; 2,5 – 5 cm, >5cm) gezeigt werden, der darauf hinweisen könnte, dass der Effekt der neoadjuvanten Chemotherapie mit der Tumorgröße zunimmt.
Unter Einbeziehung der JCOG0209-Studie von Kitamura et al. zeigt sich in der Analyse aller verfügbaren Studien keine wesentliche Änderung für die Gesamtmortalität.
Zusammenfassung
Insgesamt führt eine neoadjuvante Chemotherapie zu einer Reduktion der Gesamtmortalität von 14% nach 6,4 Jahren. Es gibt keine bevorzugte Kombination von Chemotherapeutika und es sollten 3-4 Zyklen gegeben werden. Nur für Kombinationstherapien mit Cisplatin gibt es belastbare Daten, also nur für Patienten mit guter Nierenfunktion (GFR > 60 ml/min/1.73 qmKO) und mit gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1).
Adjuvante Chemotherapie (Auszug aus der aktuellen S3 Leitlinie Blasentumore)
Die adjuvante Chemotherapie ist definiert als eine Chemotherapie, die nach Zystektomie und histopathologischer Diagnose eines organüberschreitend muskelinvasiven (>pT3) oder vom T-Stadium unabhängig pathologisch regionär lymphatisch metastasierten (pN1) Urothelzellkarziom der Harnblase indiziert ist.
Die Zahl der Zyklen ist nicht randomisiert geprüft worden (meist 3 bis 4 Zyklen).
Konsensbasierte Empfehlung – EK
Bei Patienten mit organüberschreitendem, muskelinvasiven Harnblasenkarzinom (≥pT3) und/oder pN+ soll eine multidisziplinäre Abstimmung zur weiteren Therapieplanung erfolgen.
Evidenzbasierte Empfehlung – Empfehlungsgrad
Die adjuvante Kombinationschemotherapie (3-4 Zyklen) nach Zystektomie soll cisplatinbasiert sein.
Gesamtmortalität
In dieser aktuellen Metaanalyse wurden Studien mit 945 Patienten, die bis 2013 im Rahmen von ingesamt 9 auswertbaren randomisierten, kontrollierten Studien mit adjuvanter Chemotherapie behandelt wurden, eingeschlossen. Bei den auswertbaren Studien waren 6 als Volltext und 3 als Abstract im systematischen Review von Leow et al. Eingeschlossen.
Für den Endpunkt „Gesamtmortalität“ zeigte sich ein grenzwertig signifikanter Vorteil der adjuvanten Therapie mit einer Hazard Ratio (HR) von 0,77 (95% CI: 0.59-1.00).
Eine adjuvante Kombinations-Chemotherapie mit einem cisplatinhaltigen Regime hatte einen Gesamtüberlebensvorteil gegenüber einer alleinigen Zystektomie mit einer HR von 0.74 (95% KI 0.55-0.99). Die relative Reduktion des Risikos zu versterben beträgt mit einer cisplatinhaltigen adjuvanten Kombinationschemotherape 26% bei einem medianen Follow-up von 2,5-5,75 Jahren.
Absolut gesehen sind im adjuvanten Therapiearm mit Kombinationstherapie 419 von 1000 (95%CI 332-516) Patienten und im Kontrollarm 520 von 1000 Patienten nach einem medianen follow-up von 2,5 bis 5,75 Jahren verstorben (mittlere Differenz 101 von 1000 Patienten).
Entsprechend der GRADE Graduierung ist die Qualität der Evidenz (d.h. Vertrauen in die Studienergebnisse) zur Wirksamkeit der cisplatin-basierten adjuvanten Kombinationschemotherapie als moderat einzuordnen. Subgruppenanalysen konnten keine Untergruppe definieren, die von einer adjuvanten Chemotherapie in Bezug auf das Gesamtüberleben besonders profitieren würde.
Eine adjuvante Mono-Chemotherapie mit Cisplatin hat keinen positiven Einfluss auf das Gesamtüberleben (HR 1.02, 95% KI 0.57-1.83). Unter Einbeziehung der EORTC-Studie zeigt sich in der Analyse aller verfügbaren Studien keine Änderung für die Gesamtmortalität.
Zusammenfassung
Insgesamt führt eine adjuvante Chemotherapie zu einer moderaten Reduktion der Gesamtmortalität. Es gibt keine bevorzugte Kombination von Chemotherapeutika und die Zahl der Zyklen ist nicht festgelegt. Wichtig ist hingegen eine Kombination mit Cisplatin, so dass für eine adjuvante Chemotherapie nur Patienten mit guter Nierenfunktion (GFR > 60 ml/min/1.73 qmKO) und mit gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1) in Frage kommen.
Bei Vorliegen eines derartigen Tumors erfolgt die individuelle interdisziplinäre Therapieplanung gemeinsam mit den Onkologen, Strahlentherapeuten, Pathologen und Urologen in einem speziellen Tumorboard, um die bestmögliche Therapieoption anbieten zu können.
Gerne können Sie sich zur Einholung einer Zweitmeinung in unserer interdisziplinären Sprechstunde vorstellen.