Die Leberresektion ist die chirurgische Entfernung von Teilen der Leber. Sie kann als kurativer Eingriff bei primären Lebertumoren (HCC, CCA) und Lebermetastasen indiziert sein, aber auch bei benignen Erkrankungen wie symptomatischen Hämangiomen, großen Leberadenomen oder Echinokokkuszysten notwendig werden.

Die Leber ist einzigartig in ihrer Fähigkeit zur Regeneration: Nach einer Resektion wächst das verbleibende Lebergewebe innerhalb von 4–8 Wochen auf nahezu das ursprüngliche Volumen nach. Diese Eigenschaft erlaubt auch ausgedehnte Resektionen – vorausgesetzt, das verbleibende Leberparenchym (Future Liver Remnant, FLR) ist funktionell ausreichend.

Therapieverfahren nach BCLC-Stadium

• BCLC 0 / A (Frühstadium): Resektion bei ausreichender Leberfunktion und günstiger Tumoranatomie als bevorzugte Ersttherapie. Transplantation innerhalb der Milan-Kriterien (≤ 1 Herd ≤ 5 cm oder ≤ 3 Herde ≤ 3 cm) als kurative Alternative. Ablationsverfahren (Radiofrequenz, Mikrowelle) bei nicht operablen Patienten oder als Bridging zur Transplantation.
• BCLC B (Intermediärstadium): Transarterielle Chemoembolisation (TACE) als Standardtherapie. Selektive interne Radiotherapie (SIRT / TARE) als Alternative. In ausgewählten Fällen „Down-Staging" zur Transplantation oder Resektion angestrebt.
• BCLC C (Fortgeschrittenes Stadium): Systemtherapie (Atezolizumab + Bevacizumab als First-Line, Sorafenib/Lenvatinib als Alternativen). Lokoregionäre Verfahren in Kombination.
• BCLC D (Endstadium): Bestmögliche supportive Behandlung, Palliativmedizin.

Chirurgische Resektion beim HCC

Die Resektion ist die bevorzugte kurative Therapie beim HCC in nicht-zirrhotischer Leber oder bei kompensierter Zirrhose (Child-Pugh A) mit ausreichendem FLR. Ziel ist eine R0-Resektion mit ausreichendem Sicherheitsabstand (≥ 1 cm), wobei leberanatomische Grenzen berücksichtigt werden (anatomische Resektion bevorzugt). Die 5-Jahres-Überlebensrate nach kurativer Resektion beträgt 40–70 %.

Bei Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose (Child-Pugh B) oder eingeschränkter Leberfunktion, bei denen eine ausreichende Resektion nicht möglich ist, stellt die Lebertransplantation die bessere Option dar – mit dem Vorteil, gleichzeitig die Grunderkrankung (Zirrhose) zu behandeln.

Das cholangiozelluläre Karzinom (CCA, Gallengangskarzinom) ist ein bösartiger Tumor, der von den Epithelzellen der Gallengänge ausgeht. Er ist selten, aber aufgrund seiner oft späten Diagnose mit ungünstiger Prognose behaftet. Die chirurgische Resektion ist die einzige kurative Therapie und erfordert je nach Lokalisation sehr unterschiedliche operative Strategien.

Klassifikation nach Lokalisation

• Intrahepatisches CCA (iCCA): Entsteht innerhalb des Leberparenchyms, wird oft als Leberraumforderung diagnostiziert und ist histologisch nicht immer sicher vom HCC zu unterscheiden. Therapie: anatomische Leberresektion mit ausreichendem Sicherheitsabstand. Häufig erst in fortgeschrittenem Stadium entdeckt.
• Perihiläres CCA (pCCA) / Klatskin-Tumor: Häufigste Form (ca. 50–60 % der CCA). Sitzt an der Gabelung des Ductus hepaticus communis. Klassifikation nach Bismuth-Corlette (Typ I–IV) bestimmt das Ausmaß der notwendigen Resektion. Erfordert meist Hemihepatektomie mit Gallengangsresektion und bilioenterischer Anastomose (Hepatikojejunostomie).
• Distales CCA (dCCA): Liegt im Ductus choledochus unterhalb des Leberhilus. Klinisch und chirurgisch eng verwandt mit dem Pankreaskopfkarzinom. Therapie: Pyloruserhaltende Pankreatikoduodenektomie (PPPD / Whipple-Operation) – wird an der Klinik für Viszeralchirurgie in enger Kooperation mit der Pankreaschirugie durchgeführt.

Besonderheiten des Klatskin-Tumors

Der perihiläre Klatskin-Tumor stellt die technisch und onkologisch anspruchsvollste Situation in der Hepatobiliären Chirurgie dar. Die Tumornähe zu Pfortaderaufzweigung, Leberarterien und beiden Lebervenenhauptstämmen erfordert präzise präoperative Bildgebung (CT, MRT/MRCP, ggf. PET-CT) und sorgfältige chirurgische Planung.

Eine R0-Resektion ist der entscheidende Prognosefaktor: Die 5-Jahres-Überlebensrate nach R0-Resektion beträgt 20–40 %, nach R1/R2-Resektion fällt sie auf unter 10 %. Daher wird am LMU Klinikum bei Klatskin-Tumoren eine ausgedehnte Resektion (Hemihepatektomie + Gallengangsmanschette + lokoregionäre Lymphadenektomie) konsequent verfolgt.

In ausgewählten Fällen eines perihilären CCA kann nach neoadjuvanter Radiochemotherapie eine Lebertransplantation erwogen werden – ein Konzept, das an spezialisierten Zentren in Europa und den USA zunehmend evaluiert wird und am LMU Klinikum individuell geprüft wird.

Die Leber ist das häufigste Organ für hämatogene Metastasen. Bei etwa 50 % aller Patienten mit kolorektalem Karzinom (KRK) treten im Verlauf Lebermetastasen auf – bei 15–25 % bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnose (synchrone Metastasen). Die chirurgische Resektion der Lebermetastasen, sofern möglich, ist die einzige Therapie mit kurativem Potenzial und erzielt 5-Jahres-Überlebensraten von 30–50 %.

Am LMU Klinikum werden alle Patienten mit Lebermetastasen im interdisziplinären Tumorboard besprochen. Das Ziel ist es, bei jedem Patienten die Möglichkeit einer kurativen Resektion zu prüfen – auch wenn dies eine intensive präoperative Systemtherapie, mehrzeitige chirurgische Eingriffe oder innovative Verfahren wie ALPPS erfordert.

• Primär resektable Metastasen: Direkte Resektion mit kurativer Intention. Perioperative Chemotherapie (FOLFOX/FOLFIRI ± Bevacizumab/Cetuximab) wird im Tumorboard individuell entschieden.
• Potenziell resektable Metastasen: Neoadjuvante Chemotherapie zum Down-Sizing, anschließend Resektion. Enge interdisziplinäre Abstimmung und Re-Staging nach 3–4 Zyklen essentiell.
• Irresektable Metastasen – FLR-Problem: Pfortaderembolisation (PVE) oder ALPPS zur Induktion einer Leberhypertrophie vor geplanter erweiterter Resektion.
• Irresektable Metastasen – Tumorlast: Studienprogramme TRANSMIT (postmortale Transplantation) und RAPID-MUC (Lebendspendetransplantation) als investigativer kurativer Ansatz (s. unten).

Weitere Metastasenentitäten

• Neuroendokrine Lebermetastasen (NET): Resektion oder Debulking auch bei hoher Tumorlast sinnvoll, da lange Überlebenszeiten und hormonelle Symptomkontrolle. Kombination mit SIRT oder Peptidrezeptor-Radionuklidtherapie (PRRT).
• Lebermetastasen des Mammakarzinoms: Resektion in ausgewählten Fällen bei isolierter hepatischer Progression und günstiger Tumorbiologie.
• Lebermetastasen des Magenkarzinoms: Resektion nur in hochselektierten Fällen; Indikationsstellung im Tumorboard obligat.
• Uvealmelanommetastasen: Seltene Indikation; Resektion oder Perfusionsverfahren (IHP) in spezialisierten Zentren

Benigne Lebertumoren werden mit zunehmender Häufigkeit durch moderne Schnittbildgebung (CT, MRT, Ultraschall) als Zufallsbefunde entdeckt. Die überwiegende Mehrzahl erfordert keine Therapie. Eine chirurgische Intervention ist nur in klar definierten Situationen indiziert: bei Symptomen, bei malignem Entartungsrisiko, bei diagnostischer Unsicherheit oder bei Größenprogress.

Hämangiom der Leber

Das kavernöse Hämangiom ist der häufigste benigne Lebertumor (Prävalenz ca. 5 %). Er ist in aller Regel asymptomatisch und erfordert keine Therapie. Eine Resektion ist nur bei sehr großen, symptomatischen Hämangiomen (Schmerzen, Raumverdrängung, selten: Kasabach-Merritt-Syndrom) indiziert. Spontane Rupturen sind bei typischer Lage und normaler Gerinnung extrem selten. Biopsien sind kontraindiziert.

Fokale noduläre Hyperplasie (FNH)

Die FNH ist die zweithäufigste benigne Lebertumor. Sie hat kein Malignitätspotenzial und entartet nicht. Die Diagnose gelingt in der Regel sicher durch MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel (Primovist). Bei sicherer Diagnose ist keine Therapie und keine Verlaufskontrolle erforderlich. Eine Resektion ist nur bei diagnostischer Unsicherheit oder Symptomen indiziert.

Hepatozelluläres Adenom (HCA)

Das Leberadenom ist ein seltener Tumor, der vor allem bei Frauen unter hormoneller Kontrazeption auftritt. Im Gegensatz zu FNH und Hämangiom hat das Adenom ein relevantes Blutungs- und (abhängig vom Subtyp) Malignitätsrisiko. Die Einteilung in molekulare Subtypen (HNF1α-inaktiviert, β-Catenin-aktiviert, inflammatorisch, unklassifiziert) bestimmt das weitere Vorgehen:

• Adenome > 5 cm: Resektion empfohlen, unabhängig vom Subtyp
• β-Catenin-aktivierte Adenome: Resektion unabhängig von der Größe wegen Malignitätsrisiko
• Adenome unter hormoneller Exposition: Zunächst Absetzen der Kontrazeptiva, Verlaufskontrolle nach 6 Monaten
• Adenome < 5 cm, kein β-Catenin, kein Hormonstatus: engmaschige Bildgebungskontrolle

Einfache und polyzystische Leberzysten

Einfache Leberzysten sind häufig (Prävalenz 5–10 %) und haben keinen Krankheitswert. Eine Therapie ist nur bei Symptomen indiziert (Schmerzen, Raumverdrängung, Ikterus). Optionen: laparoskopische Fenestrierung (Dachziegel-Technik). Bei symptomatischer polyzystischer Lebererkrankung (PLD) im Rahmen einer ADPKD sind in schweren Fällen auch ausgedehnte Resektionen oder eine Lebertransplantation möglich.

Echinokokkose (parasitäre Leberzysten)

Die Echinokokkose der Leber wird durch den Hundebandwurm (Echinococcus granulosus) oder den Fuchsbandwurm (Echinococcus multilocularis) verursacht. Die zystische Echinokokkose (E. granulosus) wird je nach Stadium der WHO-Klassifikation medikamentös (Albendazol), interventionell (PAIR: Punktion, Aspiration, Injektion, Re-Aspiration) oder chirurgisch behandelt. Die alveoläre Echinokokkose (E. multilocularis) ist malignomähnlich infiltrierend und erfordert die radikale Resektion; bei irresektablem Befall ist die Lebertransplantation unter dauerhafter Albendazol-Prophylaxe die einzige kurative Option.

Cholezystolithiasis – Gallensteine

Gallensteine (Cholezystolithiasis) sind mit einer Prävalenz von ca. 15 % in der deutschen Bevölkerung eine der häufigsten gastrointestinalen Erkrankungen. Die Mehrzahl ist asymptomatisch und erfordert keine Therapie. Symptomatische Gallensteine (Gallenkolik, Cholezystitis) sind die Hauptindikation zur Cholezystektomie.

Die laparoskopische Cholezystektomie ist der Goldstandard der symptomatischen Cholezystolithiasis. Sie wird in der Regel als Eintageschirurgie (Same-Day-Surgery) oder mit einer Übernachtung durchgeführt. Das Verfahren ist sicher, effektiv und hat eine sehr geringe Komplikationsrate in erfahrenen Händen.

Bei gleichzeitiger Choledocholithiasis (Steine im Gallengang) erfolgt entweder eine präoperative endoskopische Steinextraktion (ERCP) oder eine intraoperative Choledochoskopie mit Steinentfernung.

Akute Cholezystitis

Die akute Cholezystitis (Entzündung der Gallenblase) erfordert eine zügige Therapieentscheidung. Bei milder bis moderater Cholezystitis (Tokyo-Klassifikation I–II) ist die frühelektive laparoskopische Cholezystektomie innerhalb von 72 Stunden nach Symptombeginn der bevorzugte Ansatz – mit besseren Ergebnissen als eine intervallmäßige Cholezystektomie. Bei schwerer Cholezystitis (Grad III) mit Organversagen erfolgt zunächst Intensivtherapie und ggf. perkutane Cholezystostomie, gefolgt von der elektiven Cholezystektomie nach Stabilisierung.

Gallenblasenkarzinom

Das Gallenblasenkarzinom ist selten, aber bösartig und häufig erst im fortgeschrittenen Stadium entdeckt – nicht selten als Zufallsbefund nach Cholezystektomie (inzidentelles Gallenblasenkarzinom). Das operative Vorgehen richtet sich nach dem pT-Stadium:

• pT1a: Cholezystektomie allein ausreichend, keine Nachresektion erforderlich
• pT1b: Diskussion im Tumorboard; bei R0-Resektion ggf. keine Nachresektion notwendig
• pT2: Nachresektion mit Resektion des Leberbetts (Segmente IVb/V) und lokoregionärer Lymphadenektomie empfohlen
• pT3/T4: Ausgedehnte Resektion (ggf. Hemihepatektomie, Gallengangsresektion, Gefäßrekonstruktion) bei Resektabilität; sonst systemische Therapie

Bei inzidentellem Gallenblasenkarzinom nach laparoskopischer Cholezystektomie ist die sofortige Vorstellung im HPB-Tumorboard obligat – vor einer weiteren Intervention oder Biopsie.

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Gallengänge unbekannter Ätiologie, die zu progressiver Vernarbung und Strikturen der intra- und extrahepatischen Gallenwege führt. Sie ist die häufigste chronische Gallenwegerkrankung bei Erwachsenen in Deutschland und geht in bis zu 80 % der Fälle mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (CED, meist Colitis ulcerosa) einher.

Die PSC hat kein etabliertes medikamentöses Therapieprinzip – Ursodiol, das über Jahre eingesetzt wurde, hat in randomisierten Studien keinen Überlebensvorteil gezeigt. Die Therapie ist daher im Wesentlichen endoskopisch-interventionell (Dilatation dominanter Strikturen), symptomatisch (Pruritus, Cholangitis) und letztlich transplantationsorientiert.

Chirurgische Therapieoptionen

• Endoskopische Ballondilatation dominanter Strikturen: Bei symptomatischer Cholestase oder rezidivierender Cholangitis durch dominante Strikturen. Mehrfachdilatationen oft erforderlich. Bougierung und Stentanlage als Überbrückung.
• Operative Gallengangssanierung: Selten und nur in ausgewählten Fällen indiziert. Bei dominanter Striktur am Hepatikus-Konfluenz kann eine operative Resektion mit Hepatikojejunostomie erwogen werden.
• Lebertransplantation: Einzige kurative Therapie. Indiziert bei fortgeschrittener Leberinsuffizienz (MELD ≥ 15), rezidivierenden Cholangitiden, hochgradiger Lebensqualitätseinschränkung oder Verdacht auf CCA-Entstehung. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach Lebertransplantation bei PSC beträgt 80–85 %.

PSC und Karzinomrisiko

Patienten mit PSC haben ein signifikant erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines cholangiozellulären Karzinoms (CCA): Das Lebenszeitrisiko beträgt 10–15 %. Das CCA bei PSC entsteht häufig auf dem Boden vorbestehender Strikturen und ist radiologisch schwer von benignen Stenosen zu unterscheiden. Die jährliche Surveillance mit MRT/MRCP, CA 19-9 und ggf. ERCP mit Bürstenzytologie ist obligat.

Darüber hinaus besteht bei Patienten mit PSC und Colitis ulcerosa ein erhöhtes kolorektales Karzinomrisiko, das jährliche Koloskopien erforderlich macht.