Transplantationschirurgie
Die Lebertransplantation ist die einzige kurative Therapieoption bei terminalem Leberversagen und bestimmten primären Lebertumoren. Am LMU Klinikum führen wir 70–80 Lebertransplantationen pro Jahr durch und gehören damit zu den volumenstärksten Zentren in Deutschland.
Spenderorgane werden im Rahmen des Eurotransplant-Verbundes über die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) zugeteilt. Die Allokation erfolgt anhand des MELD-Scores (Model for End-Stage Liver Disease), der die Dringlichkeit der Transplantation widerspiegelt. Hochdringliche Patienten (HU-Status) werden vorrangig berücksichtigt.
Operative Technik: Die erkrankte Leber wird vollständig entfernt (Hepatektomie) und die Spenderleber in orthotoper Position implantiert. Die Gallengänge werden in der Regel mittels End-zu-End-Choledochocholedochostomie rekonstruiert. In ausgewählten Fällen – insbesondere bei pädiatrischen Empfängern oder vorangegangenen Gallengangserkrankungen – wird eine Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie angelegt.
Bei der Leberlebendspende (Living Donor Liver Transplantation, LDLT) wird ein definierter Teil der Leber eines gesunden, freiwilligen Spenders entnommen und dem Empfänger transplantiert. Die Leber besitzt eine einzigartige Regenerationsfähigkeit: Sowohl das beim Spender verbleibende Organ als auch das transplantierte Teilorgan regenerieren sich innerhalb von 6–8 Wochen auf nahezu ihr ursprüngliches Volumen.
Die Leberlebendspende ermöglicht es, Patienten auf der Warteliste frühzeitig und unabhängig von der Verfügbarkeit postmortaler Spenderorgane zu transplantieren. Dies ist besonders bedeutsam für Kinder mit Gallengangsatresie und anderen pädiatrischen Lebererkrankungen, bei denen geeignete kindgerechte Postmortalspenden selten sind.
Die Nierentransplantation ist die Therapie der Wahl bei terminaler Niereninsuffizienz (Glomeruläre Filtrationsrate < 15 ml/min). Im Vergleich zur chronischen Hämodialyse oder Peritonealdialyse verbessert sie Lebensqualität und Langzeitüberleben erheblich. Patienten mit funktionierendem Nierentransplantat haben eine etwa doppelt so hohe 5-Jahres-Überlebensrate wie dialysepflichtige Patienten auf der Warteliste.
Das LMU Klinikum transplantiert sowohl postmortale Spendernieren als auch Nieren von Lebendspendern – für Erwachsene und Kinder. Die Zuteilung postmortaler Organe erfolgt über Eurotransplant nach den Kriterien Wartezeit, Blutgruppenkompatibilität, HLA-Übereinstimmung und medizinischer Dringlichkeit.
Das operative Prinzip
Die Spenderniere wird heterotop implantiert – d.h. nicht an der anatomischen Position der Eigennieren, sondern in der rechten oder linken Fossa iliaca (Beckenschaufel). Die eigenen, erkrankten Nieren werden in der Regel belassen. Die Nierenarterie wird an die Arteria iliaca externa oder interna, die Nierenvene an die Vena iliaca externa anastomosiert. Der Ureter wird direkt in die Harnblase implantiert (Ureterozystoneostomie nach Lich-Gregoir).
Die heterotope Implantation bietet praktische Vorteile: Die neue Niere liegt oberflächlich und ist für Biopsien gut zugänglich. Die Eigennieren müssen nicht entfernt werden (es sei denn, sie verursachen Beschwerden, z.B. bei Zystennieren).
Häufige Indikationen
- Diabetische Nephropathie: Häufigste Ursache der terminalen Niereninsuffizienz in Deutschland (ca. 30 % der Listungen)
- Chronische Glomerulonephritis: IgA-Nephropathie, membranoproliferative GN, fokal-segmentale Glomerulosklerose (FSGS)
- Hypertensive Nephropathie: Chronische Nierenschädigung durch nicht eingestellten Bluthochdruck
- Autosomal dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD): Häufigste erbliche Nierenerkrankung, Zystenbildung führt zur terminalen Insuffizienz
- Lupusnephritis: Nierenbeteiligung bei systemischem Lupus erythematodes
- Interstitielle Nephritis: Durch Infektionen, Medikamente oder immunologische Prozesse
- Pädiatrische Nierenerkrankungen: Kongenitale Fehlbildungen, Nephronophthise, Alport-Syndrom
Re-Transplantation: Bei Transplantatversagen nach vorangegangener Nierentransplantation
Warteliste und Zuteilung
Die Aufnahme auf die Warteliste erfolgt nach umfassender interdisziplinärer Evaluation. Die mediane Wartezeit für eine Nierentransplantation beträgt in Deutschland derzeit 7–8 Jahre. Die Lebendspendetransplantation ermöglicht eine signifikante Verkürzung dieser Wartezeit und wird daher aktiv gefördert.
Immunsuppression nach Nierentransplantation
Eine lebenslange Immunsuppression ist nach Nierentransplantation notwendig, um eine Abstoßungsreaktion zu verhindern. Standardprotokoll am LMU Klinikum ist eine Dreifachimmunsuppression mit Tacrolimus, Mycophenolatmofetil (MMF) und einem Kortikosteroid. Die Dosen werden individuell anhand von Talspiegelmessungen und klinischem Verlauf angepasst.
Was ist Nierenlebendspende?
Bei der Nierenlebendspende wird eine der beiden gesunden Nieren eines freiwilligen Spenders entnommen und dem Empfänger transplantiert. Der Spender lebt dauerhaft mit nur einer Niere: Die verbleibende Niere übernimmt durch kompensatorische Hypertrophie die Funktion beider Organe nahezu vollständig. Die Lebenserwartung des Spenders wird durch die Spende nicht verkürzt – Studien belegen, dass gut selektierte Lebendspender eine normale Lebenserwartung haben.
Die Nierenlebendspende bietet gegenüber der postmortalen Spende entscheidende Vorteile: Die Wartezeit auf der Eurotransplant-Liste entfällt, die Operation kann elektiv und optimal geplant werden, die Ischämiezeit ist wesentlich kürzer (meist unter 60 Minuten), und die Langzeitergebnisse sind deutlich besser. Lebendspende-Nierentransplantate funktionieren im Median 15–20 Jahre, postmortale Spendernieren 10–12 Jahre.
Die Pankreastransplantation ist die einzige Therapie, die bei Patienten mit Typ-1-Diabetes mellitus eine dauerhafte Normoglykämie ohne exogene Insulinzufuhr wiederherstellt. Das transplantierte Pankreas übernimmt die endokrine Funktion vollständig und reguliert den Blutzucker physiologisch, sodass die Patienten keine Insulininjektionen mehr benötigen.
Da Typ-1-Diabetes häufig mit einer terminalen Niereninsuffizienz einhergeht (diabetische Nephropathie), wird die Pankreastransplantation in den meisten Fällen gleichzeitig mit einer Nierentransplantation durchgeführt. Diese kombinierte Operation bietet die besten Langzeitergebnisse und ist mit einer Transplantation effizienter als sequenzielles Vorgehen.
Technisch wird das Spenderpankreas mit einem Duodenalsegment abdominell implantiert. Die Anastomosen werden an die Iliacalgefäße angelegt; der exokrine Anteil des Pankreas wird in der Regel enteral drainiert (Duodenojejunostomie).
Die Dünndarmtransplantation ist eines der technisch anspruchsvollsten und immunologisch komplexesten Verfahren der gesamten Transplantationsmedizin. Sie bleibt Patienten mit schwerem intestinalem Versagen vorbehalten, bei denen eine dauerhafte parenterale Ernährung nicht mehr möglich ist oder zu lebensbedrohlichen Komplikationen geführt hat.
Das LMU Klinikum München gehört zu den wenigen Zentren in Deutschland, die Dünndarmtransplantationen regelmäßig durchführen. Durch die enge Kooperation mit der Kindergastroenterologie des Dr. von Haunerschen Kinderspitals können auch pädiatrische Patienten mit schweren angeborenen oder erworbenen Darmerkrankungen versorgt werden.
Technisch wird der Spenderdünndarm nach Entnahme und sorgfältiger Konditionierung orthotop oder heterotop implantiert. Die mesenterialen Gefäße werden an die Aorta und die Vena cava oder an Mesenterikalgefäße anastomosiert. Ein temporäres Ileostoma ermöglicht in der Frühphase die endoskopische Überwachung und Biopsie.
Was ist maschinelle Organperfusion?
Die traditionelle Methode der Organkonservierung – statische Kaltlagerung (Static Cold Storage, SCS) auf Eis bei 4 °C – hat sich über Jahrzehnte bewährt, stößt jedoch bei langen Ischämiezeiten und Organen mit eingeschränkter Qualität an ihre Grenzen. Die maschinelle Organperfusion überwindet diese Limitationen: Das entnommene Organ wird aktiv mit einer speziellen Perfusionslösung durchspült, die Sauerstoff und Nährstoffe liefert. Dadurch werden Zellschäden durch Ischämie und Reperfusion minimiert.
Am LMU Klinikum wird die maschinelle Perfusion für Lebern und Nieren eingesetzt. Sie ermöglicht die Verlängerung der sicheren Konservierungszeit, die Verbesserung der Organqualität, die Beurteilung der Organvitalität vor Transplantation und die gezielte pharmakologische Konditionierung des Organs ex vivo.
