Prostatakarzinom
Das Prostatakarzinom (Prostatakrebs) stellt in der westlichen Welt die häufigste bösartige Tumorerkrankung des Mannes dar. Insbesondere bei jüngeren Männern unter 70 Jahren treten häufig aggressive Formen auf, die eine Behandlung notwendig machen, um Metastasen (Absiedelungen im Körper) oder gar ein Versterben an der Tumorerkrankung zu vermeiden. Von besonderer Bedeutung ist daher die Früherkennung im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung des Mannes, da dieser Krebs rechtzeitig erkannt sehr gut zu behandeln und meist heilbar ist. Die drei Säulen der Prostatauntersuchung - Fingeruntersuchung durch den Enddarm (DRE = digital rectal examination), Ultraschalluntersuchung durch den Enddarm (TRUS = transrectal ultrasound) und Bestimmung des PSA-Wertes (Prostataspezifisches Antigen) im Blut - können den Verdacht auf das Vorliegen eines Karzinoms ergeben. Die Sicherung der Diagnose erfolgt dann durch eine Prostatabiopsie.
Sollte ein Karzinom nachgewiesen werden, kommen unter Umständen weitere Untersuchungen wie Sklettszinitigraphie und Computertomographie - sogenannte Staginguntersuchungen - zum Einsatz, um den örtlichen Ausbreitungsgrad und das mögliche Vorhandensein von Tochtergeschwülsten (Metastasen) weiter einzugrenzen.
Beim lokal begrenzten Karzinom, d. h. wenn der Tumor sich nur innerhalb der Prostata befindet, diese nicht überschritten hat und keine Metastasen nachgewiesen werden konnten, kommen die sogenannten "kurativen Therapieverfahren" in Betracht. Das bedeutet, dass eine Behandlung mit dem Ziel der vollständigen Heilung vom Prostatakrebs durchgeführt wird.
Kurative Therapieverfahren sind die Operation (radikale Prostatovesikulektomie), die Strahlentherapie und die Brachytherapie (bei der die Prostata durch Einbringen kleinster Strahlungspartikel direkt von innen bestrahlt wird).
Da das Prostatakarzinom vor allem im hohen Alter ein eher langsam wachsender Tumor ist, kann unter bestimmten Umständen wie z. B. bei Vorliegen schwerer Begleiterkrankungen oder ein hohes Alter, eine Hormontherapie oder sogar überhaupt keine Therapie das richtige Vorgehen sein.
Bei fortgeschrittenen oder metastasierten Karzinomen wird in der Regel eine Hormontherapie durchgeführt, bei der die Produktion des männlichen Geschlechtshormons (Testosteron) unterdrückt wird. Da die Krebszellen der Prostata das männliche Geschlechtshormon in der Regel für ihr Wachstum benötigen, kann die Tumorerkrankung auf diese Art und Weise für einige Jahre gebremst werden.
Bei Versagen dieser Behandlung kommt noch die Chemotherapie in Frage.
Informationsvideo "Frag die Onkologie: Prostatakarzinom" vom Krebszentrum (Comprehensive Cancer Center CCC) des LMU Klinikums
Das Prostatakarzinom ist heute der häufigste Krebs bei deutschen Männern. Schätzungen gehen davon aus, daß mindestens jeder zweite 60jährige ein Prostatakarzinom hat. In vielen Fällen handelt es sich dabei um ein sogenanntes „insignifikantes“ Karzinom, das seinen Träger aufgund seines langsamen Wachstums zeitlebens nicht behelligen wird. Genauso gibt es aber auch wesentlich aggressivere Wachstumsformen, die unbedingt erkannt und behandelt werden müssen, solange sie noch auf die Prostata beschränkt ist – sollten die Organgrenzen durchbrochen sein oder sich schon Metastasen in benachbarten Lymphknoten gebildet haben, ist eine heilende Therapie oftmals nicht mehr möglich. Uns ist es ein besonderes Anliegen, daß dieser entscheidende Zeitpunkt nicht verpaßt wird, da wir trotz der medizinischen Weiterentwicklungen der letzten Jahrzehnte immer noch nicht in der Lage sind, den schicksalshaften Verlauf der fortgeschrittenen (also nicht mehr organbegrenzten) Erkrankung wesentlich zu beeinflussen. Daß dennoch die Gesamtüberlebensrate der am Prostatakarzinom erkrankten Männer in den letzten 30 Jahren entscheidend verbessert werden konnte, liegt fast ausschließlich am Einsatz der radikalen Therapieformen – im wesentlichen der operative Entfernung der Prostata – im organbegrenzten Stadium.
Es ist also entscheidend, insignifikante von aggressiven Wachstumsformen zu unterschieden und diese rechtzeitig zu erkennen, um den Patienten von der Erkrankung definitiv heilen zu können.
Einen aktuellen Überblick zum Thema PSA und Früherkennung des Prostatakarzinoms gibt dieser Artikel in deutscher Sprache (PDF).
Die regelmäßige PSA-Bestimmung ist in den letzten Jahren von den Medien oft gescholten worden. Festzuhalten bleibt: Es ist der effektivste Tumor-Marker, den die Medizin kennt. Natürlich kann er beeinflußt sein von Alter, Prostatagröße oder Entzündungen – diese einfachen Faktoren werden aber selbstverständlich bei jeder Früherkennungsuntersuchung mit berücksichtigt. Die Deutsche Gesellschaft für Urologie empfiehlt diese Früherkennungsuntersuchung inklusive Bestimmung des PSA-Wertes bereits ab dem 40. Lebensjahr. Der allgemein angegebene obere Grenzwert von 4,0 ng/ml ist ein reiner Richtwert, der natürlich angepaßt werden muß an Alter und Größe der Prostata. Ein einmalig erhöhter PSA-Wert sollte nach ca. 3 Wochen unter Berücksichtigung eventueller Störfaktoren kontrolliert werden. Entscheidend ist ebenfalls die Anstiegsgeschwindigkeit, die ab einem bestimmten Wert ebenfalls auf das Vorliegen eines Prostatakarzinoms hindeuten kann.
Das Abtasten der Prostata über den Enddarm liefert dem Urologen weitere Informationen. Wird eine verdächtige Verhärtung ertastet, ist dies in der Regel Anlaß für eine anschließende bioptische Abklärung.
Hierbei wird eine Ultraschallsonde über den Enddarm eingeführt und die gesamte Prostata auf dem Gerätebildschirm sichtbar gemacht. Hier können Größe des Organs sowie auffällige Veränderungen abgeschätzt werden. Wegen der Inhomogenität des Prostatagewebes lassen sich Krebsherde im Ultraschall aber nur sehr unzuverlässig erkennen. Ob neuartige Varianten des Ultraschalls wie Elastographie oder Histoscanning hier weiterhelfen, ist umstritten – von der Fachgesellschaft werden sie jedenfalls nicht für die Primärdiagnostik empfohlen. Dennoch sind entsprechende Geräte auch bei uns in der Erprobung.
Wenn der Verdacht auf ein Prostatakarzinom besteht, ist die bioptische Abklärung unumgänglich. Diese läuft standardisiert und ambulant ab. Beginnend mit dem Vorabend nimmt der Patient ein Antibiotikum für insgesamt vier Tage ein. Im Falle eines erhöhten Endokarditisrisikos (Herzklappe o.ä.) muß ggf. ein besonderes Präparat verschrieben. Die Biopsie wird über denselben transrektalen Ultraschallkopf durchgeführt, mit dem das Organ schon zuvor untersucht wurde. Zunächst wird ein Lokalanästhetikum vor die Prostata gespritzt. Dann werden in rascher Folge zwölf feine Stanzzylinder aus definierten Arealen der Drüse entnommen. Das gesamte Verfahren dauert nicht länger als zehn Minuten. Komplikationen sind äußerst selten: in weit unter 1 % der Fälle kann es zu einer akuten Entzündung der Prostata kommen , die mit Bettruhe und intravenöser Antibiotika-Gabe behandelt werden muss. Ebenso selten kommt es zu einer Bildung von Blutgerinnseln in der Blase, die die Harnwege verlegen und mit einem Katheter ausgeräumt werden müssen. Allerdings kann für einige Zeit noch Blut in Urin, Samenflüssigkeit oder Stuhl sichtbar sein. Die gewonnenen Stanzzylinder werden dann in die Pathologie gegeben und hier zwischen vier und sechs Tagen untersucht. Anhand des Wachstumsmusters („Gleason-Summe“: 5 - wenig aggressiv - bis 10 – hochaggressiv) und des Ausmaßes der Krebsinvasion (Anzahl der befallenen Stanzen und prozentualer Anteil des Tumorbefalls pro Stanze) kann nun gemeinsam mit dem Patienten die für ihn beste Behandlungsoption ausgewählt werden.
Um die Vorteile des MRTs (bessere Detektionsrate des Prostatakarzinoms) und des Ultraschalls (günstig und patientenfreundlich durchführbar) zu kombinieren, wurde die sogenannte Fusionsbiopsie entwickelt. Sie bietet sich für alle Patienten an, bei denen im Rahmen einer MRT Untersuchung der Verdacht auf ein Prostatakarzinom geäußert wurde.
Die Gerätetechnik hat sich in den letzten Jahren erheblich weiterentwickelt. Mit ihrem neuen 3-Tesla-Kernspintomographen verfügt die mit uns eng zusammenarbeitende Radiologische Klinik über die weltweit neueste und leistungsstärkste Gerätegeneration. Mit einer „multiparametrischen“ Untersuchung der Prostata in diesem Gerät (Perfusions-, Diffusionswichtung und Spektroskopie, ca 45 min) ist die derzeit genaueste Bildgebung der Prostata zu erreichen. Dennoch erleben wir auch hier immer wieder Diskrepanzen zum histologischen Befund aus der Biopsie oder dem endgültigen Operationspräparat. Das MRT kommt bei uns im wesentlichen zum Einsatz, wenn trotz negativer Prostatastanzbiopsie der Verdacht auf ein Karzinom weiterbesteht oder wenn eine aktive Überwachung („Active Surveillance“) oder eine fokale Therapie geplant sind.
In Zusammenarbeit mit der Klinik für Nuklearmedizin der LMU München bieten wir eine moderne Bildgebung an, bei der radioaktiv veränderte Tracer (Marker) spezifisch an Oberflächenmarker der Prostatakarzinomzellen binden und diese somit in der Computertomographie demaskieren. Hierzu existieren lediglich kleine Studien, die jedoch vielversprechende Ergebnisse lieferten und deswegen aktuell Gegenstand intensiver Forschungsarbeit sind. Das PSMA-PET/CT wird durch uns gegenwärtig in der Diagnostik bei Patienten mit fortgeschrittenem und metastasiertem Prostatakarzinom im Rahmen klinikinterner Studien regelmäßig angewandt.
Zur Behandlung des lokalisierten Prostatakarzinoms stehen eine Vielzahl von Therapieoptionen zur Verfügung:
Bei der retropubischen radikalen Prostatovesikulektomie wird ein Unterbauchlängsschnitt von ca. 3-4 cm unterhalb des Nabels bis zum Schambein durchgeführt. Zuerst werden die Lymphknoten im Bereich des Beckens entfernt und feingeweblich untersucht. Im weiteren Verlauf wird die Prostata mit den anhängenden Samenblasen radikal entfernt. Anschließend wird die Harnblase wieder mit der Harnröhre durch eine Naht verbunden. Diese Nahtverbindung nennt man Anastomose. Zum Schutz dieser Anastomose wird ein Dauerkatheter durch die Harnröhre in die Harnblase eingelegt.
Während der Operation wird in der Regel versucht das Gefäßnervenbündel zu erhalten, damit die Erektionsfähigkeit nach der Operation erhalten bleibt. Dies ist allerdings abhängig vom individuellen Befund und kann erheblich variiere. Diese nervschonende Variante ist der moderne Stand der Operation.
Bis zu 10 Tage nach der Operation wird die Anastomose (Verbindungsstelle zwischen Blase und Harnröhre) durch eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel auf ihre Dichtigkeit überprüft und der Dauerkatheter entfernt.
Weiterhin ist die radikale Prostatovesikulektomie einschließlich der Entfernung der Lymphknoten auch laparoskopisch mittels robotischer Unterstützung (sog. daVinci-Operation), d.h. mittels (Unter-)Bauchspiegelung (Schlüsselloch-OP) durchführbar. Hierbei werden 4-5 kleine Schnitte gemacht, über die die Operationskamera sowie die Arbeitsinstrumente eingeführt werden. Die Operation läuft wie die retropubische Prostatovesikulektomie ab, jedoch erlaubt die deutliche Vergrößerung durch die Kamera ein feineres Operieren bei gleichzeitiger Schonung der Bauchwandmuskulatur.
Patienten, für die eine Operation in Frage kommt:
Voraussetzung für die Durchführung der Operation ist, dass das Prostatakarzinom die Prostatakapsel noch nicht überschritten hat und dass keine Streuung des Tumors in den Körper stattgefunden hat. Außerdem sollte der Patient unabhängig von seiner Tumorerkrankung eine Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren haben und sein Allgemeinzustand sowie seine Nebendiagnosen müssen eine große Operation zulassen.
Es gibt basierend auf Daten des Tumorregisters München deutliche Hinweise darauf, dass eine radikale Prostatektomie auch bei Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom Vorteile bringt.
Vor- und Nachteile:
Sofern der Patient vom Allgemeinzustand und Alter her für eine Operation in Frage kommt, ist die Entfernung der Prostata, der Samenblasen und der regionalen Lymphknoten die Behandlungsmethode mit der größten Wahrscheinlichkeit, den Prostatakrebs endgültig aus dem Körper zu entfernen.
Die "radikale Prostatovesikulektomie" ist eine anspruchsvolle Operation, die üblicherweise ca. 60-120 Minuten dauert. Der Krankenhausaufenthalt nach der Operation dauert ungefähr 10-12 Tage.
Die meisten Männer erleben gewisse Schwierigkeiten, den Urin unmittelbar nach Entfernung des Dauerkatheters zu halten. Bei einigen Patienten bleibt ein tröpfchenweiser Urinabgang je nach körperlicher Belastung wie Husten, Treppensteigen oder z.B. dem Abschlag beim Golfspiel längerfristig bestehen. Die wenigsten Männer erleiden einen dauerhaften kompletten Verlust über die Urinkontrolle. Informationen zur Erholung der Kontinenz gibt u. a. dieser Fachartikel (PDF, Sprache Englisch).
Die herkömmliche Operation führt in annähernd allen Fällen zur sexuellen Impotenz, das heißt zur Unfähigkeit, eine Erektion zu erlangen. Dies liegt daran, dass die für die Erektion verantwortlichen Nervengeflechte bei dieser Operationstechnik mitentfernt werden. Heute kann das Risiko der Impotenz durch die von uns angewendete nerverhaltende Operationstechnik deutlich gesenkt werden. Allerdings ist diese Operationsmethode, bei der das Nervengeflecht einer Seite erhalten wird - wodurch ein etwas erhöhtes Risiko besteht, Prostatagewebe zurückzulassen - nur für solche Patienten geeignet, bei denen das Karzinom nicht zu nah an die Organkapsel der betroffenen Seite heranreicht.
Das Patientenmerkblatt "Radikale Prostatektomie" (PDF) gibt ausführliche Informationen zu den Folgen dieses Eingriffs und der Zeit danach (Verhaltensregeln, Nachsorge, Kontakt).
Perkutane Strahlentherapie
Bei der perkutanen Strahlentherapie, das heißt der Strahlentherapie von außerhalb des Körpers, werden hochenergetische Röntgenstrahlen eingesetzt, um die Krebszellen abzutöten. Wenn die erhobenen Befunde (PSA-Wert und Histologie) den Verdacht auf einen Lymphknotenbefall durch das Prostatakarzinom nahe legen, so können die Lymphknoten vor Durchführung einer Strahlentherapie laparoskopisch, d. h. mittels Schlüssellochchirurgie, entfernt und feingeweblich untersucht werden. Wie bei der radikalen Operation ist hiervon abhängig, ob eine Strahlentherapie sinnvoll ist, oder besser eine Hormonbehandlung durchgeführt werden muß.
Die Strahlentherpie wird nach ausführlicher Beratung durch einen kompetenten und erfahrenen Kollegen aus der Klinik für Strahlentherapie in unserem Hause eingeleitet. Die gesamte Behandlung erstreckt sich über ca. 6 Wochen und wird werktäglich ambulant durchgeführt. Die Behandlung ist nicht schmerzhaft und dauert jeweils nur einige Minuten.
Entsprechend der aktuellen S3 Leitlinie für das Prostatakarzinom stellt die perkutane Strahlentherapie neben der Operation eine Behandlungsalternative bei Prostatakarzinom dar.
Patienten, für die eine Strahlentherapie in Frage kommt:
Kommt eine radikale Operation aufgrund fortgeschrittenen Alters oder eines hohen Operationsrisikos durch Begleiterkrankungen nicht in Betracht, oder entscheidet sich der betroffene Patient gegen einen operativen Eingriff, so kann alternativ die perkutane Strahlentherapie durchgeführt werden.
Vor- und Nachteile:
Die Vorteile der Strahlentherapie liegen darin, dass die prinzipiellen Risiken inklusive des Narkoserisikos und Belastungen einer Operation vermieden werden. Manche Männer haben weniger Angst vor Strahlung als vor einem chirurgischen Eingriff. Auf der anderen Seite kann der Gedanke, bestrahlt zu werden, psychologische Probleme aufwerfen.
Da der Strahlengang auf seinem Weg zum Zielorgan, der Prostata, auch andere Organe wie Darm und Blase durchquert, werden in geringerem Maße auch gesunde Zellen geschädigt. Hierdurch könne Durchfälle und Probleme beim Wasserlassen im Sinne einer Blasenentzündung entstehen. Die Probleme können bei einigen Patienten auch längerfristig bestehen. Ca. 10-40 % der bestrahlten Männer erleiden einen Potenzverlust. Ferner müssen die Patienten über temporäre Störung beim Wasserlassen und das erhöhte Risiko von Zweittumoren ausführlich aufgeklärt werden.
Eine bisher nur an wenigen Zentren verfügbare Form der Strahlentherapie ist die Bestrahlung mit Protonen. Theoretisch soll die Bestrahlung mit Protonen das gesunde Gewebe in der Umgebung des Tumors besser schonen und somit weniger Nebenwirkungen verursachen. Eine aktuelle Studie aus den USA zeigte allerdings, dass bei Patienten nach Protonenbestrahlung deutlich mehr den Darm betreffende Nebenwirkungen auftraten als bei Patienten mit der aktuellen Standardbestrahlung (IMRT = intensity-modulated radiation therapy). Hier ein Link zum betreffenden Artikel: The Washington Times (31.01.2012)
Entsprechend der Datenlage wird die Protonentherapie weder in der deutschen S3 Leitlinie noch in der Leitlinie der Europäischen Fachgesellschaft für Urologie erwähnt.
Brachytherapie
Bei dieser Art der Strahlentherapie von innen werden kleinste radioaktive Teilchen, sog. I-125 Seeds unter Ultraschallkontrolle durch den Damm über Hohlnadeln in die Prostata eingebracht. Die Behandlung ist ambulant oder kurzstationär durchführbar. Zur Betäubung wird eine Vollnarkose oder eine Rückenmarksanästhesie angewendet. Die Radioaktiven Seeds bestrahlen die Prostata von innen, bis sie im Laufe eines Jahres ihre Radioaktivität verlieren. Dadurch kann eine hohe Strahlendosis dort erzielt werden, wo sie benötigt wird, nämlich im Prostatakrebs. Die Strahlendosis außerhalb der Prostata ist äußerst gering. Eine Strahlenbelastung an der Körperoberfläche tritt praktisch nicht auf. Trotzdem wird den Patienten geraten, sich für einige Monate nicht in der Nähe kleiner Kinder oder schwangerer Frauen aufzuhalten.
Patienten, für die eine Brachytherapie in Frage kommt:
Bei entsprechenden Niedrigrisiko-Befunden, die stark für einen lokal begrenzten Tumor sprechen und die technische Durchführung erlauben, wird die Brachytherapie, oder interstitielle Strahlentherapie als jüngstes und modernstes der etablierten kurativen Verfahren angeboten.
Vor- und Nachteile:
Durch die Bestrahlung der Prostata direkt von innen können hohe Strahlendosen auf den Tumor wirken, da die umliegenden Organe besser als bei der extrakorporalen Strahlentherapie geschont werden.
Probleme, die nach dem Einbringen der radioaktiven Teilchen auftreten, können in der Regel gut mit Medikamenten kontrolliert werden. Kurzfristig können Probleme beim Wasserlassen auftreten, die eine vorübergehende Katheterbehandlung notwendig machen. Sehr selten entsteht eine längerfristige Inkontinenz. In 50-85 % der Fälle kann die Potenz erhalten werden.
Mit der Hormontherapie (= hormonablative Therapie) behandelt man den Prostatakrebs, indem man ihm das männliche Geschlechtshormon Testosteron vorenthält. Dieses Hormon wird, zumindest im Anfangsstadium, von den Krebszellen zum Wachstum benötigt. Dieses Ziel kann operativ durch eine Entfernung des hormonproduzierenden Hodengewebes (chirurgische Kastration), oder durch Medikamente (medikamentöse Kastration) erreicht werden.
Bei der chirurgischen Kastration werden die Hoden über einen kleinen Schnitt im Hodensack ausgeschält. Die Hodenkapsel wird vernäht, so dass ca. erbsgroße Hoden zurückbleiben.
Bei der medikamentösen Kastration wird zuerst ein Medikament in Tablettenform einmal täglich für 1 Woche verabreicht, das die Wirkung des Testosterons an der Krebszelle blockiert. Anschließend wird eine Spritze gegeben, die die Produktion des Testosterons im Hoden über Regelmechanismen im Gehirn verhindert. Da die Spritze bei der ersten Gabe eine kurzfristige Überproduktion von Testosteron verursacht, wird die Tablette für eine weitere Woche weitergegeben und kann dann weggelassen werden. Die Spritze muss dann je nach Präparat monatlich oder alle drei Monate erneut verabreicht werden.
Patienten, für die eine Hormontherapie in Frage kommt:
Hormontherapie wird denjenigen Patienten angeboten, bei denen eine Heilung durch lokale Maßnahmen wie Operation, Bestrahlung oder Brachytherapie nicht mehr erreicht werden kann, weil sich das Karzinom über die Grenzen der Prostata ausgebreitet hat, oder weil Absiedelungen des Krebses im Körper (Metastasen) aufgetreten sind.
Vor- und Nachteile:
Die Hormontherapie kann durch den Krebs verursachte Symptome, insbesondere Schmerzen lindern und eine weitere Ausbreitung des Tumors für einige Jahre verhindern. Häufig ist sogar ein Rückgang der Krebserkrankung zu beobachten.
An Nebenwirkungen können Hitzewallungen, Impotenz und Libidoverlust (fehlende Lust auf Sex) auftreten. Die medizinische Kastration kann zu einer Schwellung der Brust und zu einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, wie Herzinfarkte und Schlaganfälle, führen. Nach einigen Jahren kommt es häufig zur sogenannten Hormonresistenz. Das heißt, dass die Krebszellen auch ohne Testosteron weiterwachsen (sog. kastrationsrefraktäres Prostatakarzinom). In diesem Fall können verschieden Formen von Chemotherapie, vor allem im Rahmen klinischer Studien angeboten werden.
Unter extrem strengen Voraussetzungen – kleines, wenig aggressives Prostatakarzinom, Gleason-Summe nicht größer 6, PSA < 10 ng/ml, kein Behandlungswunsch des Patienten – kann das diagnostizierte Karzinom engmaschig überwacht werden. Vorher verifizieren wir den Befund in der Regel durch eine Zweitbiopsie oder eine Kernspintomographie. PSA-Wert und Prostata werden in 3monatlichen Abständen untersucht, jedes Jahr wird eine erneute Stanzbiopsie durchgeführt.
Lieber Patient,
hier möchten wir Ihnen einen Überblick über die sogenannte „Fokale Therapie“, eine gezielte minimal-invasive Behandlungsmöglichkeit für ein organbegrenztes Prostatakarzinom (Prostatakrebs) geben.
An unserer Klinik bieten wir die vaskulär-photodynamische Therapie (VTP) des Prostatakarzinoms mit der photoaktiven Substanz Padeliporfin (Handelsname TOOKAD Soluble®) an. Durch Aktivierung mit Laserlicht wird hier eine gezielte Ausschaltung der Tumorherde unter Erhaltung der Organfunktion erzielt.
Nicht alle Patienten und alle Tumorstadien können mit diesem organerhaltenden Vorgehen sinnvoll behandelt werden. Daher sollen die folgenden Informationen nur einen Überblick geben und können eine persönliche und individuelle Beratung nicht ersetzen.
Falls Sie sich für eine fokale Therapie interessieren, so beraten wir Sie gerne und unverbindlich in einer unserer Sprechstunden und entwickeln zusammen mit Ihnen einen individuellen Therapieplan.
Wir stehen Ihnen gerne für weitere Fragen zur Verfügung.
Ihr Team für fokale Therapie
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Das Prostatakarzinom ist mit 25,4 % die häufigste Tumorerkrankung des Mannes, die Zahl der Neuerkrankungen ist steigend. In der Mehrzahl der Fälle wird das Prostatakarzinom in einem sogenannten organbegrenzten Stadium diagnostiziert, d. h. die Tumorzellen sind noch nicht über die Prostatakapsel hinausgewachsen und haben noch keine Tochtergeschwülste („Metastasen“) gebildet.
Durch die sukzessive Verbesserung bildgebender Verfahren, insbesondere des multiparametrischen MRT („Kernspin-Untersuchung“), können heutzutage viele dieser Prostatakarzinomherde innerhalb der Prostata dargestellt werden und in der Folge gezielt ausgeschaltet werden. Neben den etablierten Therapie-Optionen wie einer Operation („radikale Prostatektomie“), Strahlentherapie oder einer aktiven Überwachung („Active Surveillance“) kann seit einigen Jahren eine gezielte („fokale“) Therapie einzelner Karzinomherde erfolgen.
An unserer Klinik kommt dabei die vaskulär-photodynamische Therapie des Prostatakarzinoms (VTP-Therapie) zum Einsatz. Die vaskulär photodynamische Therapie (VTP) der Prostata mit der Substanz Padeliporfin (Handelsname TOOKAD Soluble®) ist seit November 2017 zur Therapie des organbegrenzten wenig aggressiven Prostatakarzinoms zugelassen. Im Zentrum dieser Therapien steht die Organerhaltung der Prostata und damit die Verringerung bzw. Vermeidung von unerwünschten Nebenwirkungen wie einer erektilen Dysfunktion („Impotenz“) und unwillkürlichem Urinverlust („Inkontinenz“).
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Ziel der VTP-Therapie ist eine Hemiablation des tumortragenden Teils der Prostata. Die Zerstörung der Tumorzellen erfolgt durch eine photoaktive Substanz (Padeliporfin, Handelsname TOOKAD Soluble®), die über die Vene verabreicht wird. Diese wird durch über den Dammbereich in die Prostata eingebrachte Laserfasern aktiviert. Dadurch kommt es zur Freisetzung von Sauerstoffradikalen mit daraus folgendem Verschluss der Gefäße und Gewebeuntergang. Bei der VTP-Therapie handelt es sich um eine besonders gewebeschonende Therapie des Prostatatumors. Zur Schonung der Harnröhre, des Rektums und der Prostatakapsel werden die Laserfasern in ausreichendem Abstand zu den genannten Organen platziert.
In einer europaweiten Phase III Studie deren Ergebnisse im Dezember 2016 im Lancet Oncology veröffentlicht wurden („Padeliporfin vascular- targeted photodynamic therapy versus active surveillance in men with low-risk prostate cancer (CLIN 1001 PCM301): an open-label, phase 3, randomised controlled trial“) an der auch unsere Klinik beteiligt war konnten gute funktionelle Ergebnisse gezeigt werden. Erstmals konnte in einer Studie auch ein Vorteil der fokalen Therapie gegenüber der aktiven Überwachung gezeigt werden mit einem geringen Bedarf einer kompletten Entfernung der Prostata im VTP-Arm, aufgrund einer 30 % höheren Progressionsrate im Arm der aktiven Überwachung im Vergleich zum Therapiearm (Progressionsrate VTP-Therapie 28%, Progressionsrate Aktive Überwachung 58%).
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Wie kann ich einen Termin für eine Fokale Therapie vereinbaren?
Um zu überprüfen, ob Sie auch mittels Fokaler Therapie behandelt werden können, bitten wir Sie zunächst um eine ambulante Vorstellung in der Sprechstunde „Fokale Therapie“. Die Kontaktmöglichkeiten finden Sie unter dem Unterpunkt „Kontakt“. Bitte bringen Sie sämtliche urologischen Befunde, ggf. eine Liste der Medikamente, welche Sie einnehmen und ggf. vorhandene Arztberichte, CT-/MRT-Befunde und Behandlungsunterlagen anderer Kliniken und Ärzte mit.
Welche Tumoren können mit der Fokalen Therapie mit VTP behandelt werden?
Ähnlich wie bei der Therapie mit HIFU sollten nur Patienten mit einem kleinen, auf eine Seite beschränkten wenig aggressiven Tumor mit VTP behandelt werden. Die VTP-Therapie ist für folgende Tumore zugelassen:
- Klinisches Stadium T1c oder T2a
- Gleason-Score ≤ 6
- PSA-Wert ≤ 10 ng/ml
- Maximal 3 positive Stanzzylinder mit einer maximalen Länge des Krebsbefalls von je 5 mm
- oder 1 bis 2 positive Stanzzylinder mit ≥ 50 % Krebsbeteiligung
Die Therapie eines Rezidives nach Strahlentherapie ist mit VTP nicht möglich.
Wie lange muss ich in der Klinik bleiben?
Der stationäre Aufenthalt beträgt in der Regel 3 - 5 Tage. Während der Behandlung erhalten Sie einen Blasendauerkatheter, der am ersten oder zweiten Tag nach der Operation entfernt werden kann. Die Behandlung wird üblicherweise in Vollnarkose durchgeführt.
Was kostet die Fokale Therapie?
Die Kosten für Durchführung einer Fokalen Therapie werden in der Regel komplett von Ihrer Krankenkasse übernommen.
Muss ich nach der Therapie auch zur Nachsorge gehen?
Regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen sind nach einer organerhaltenden Therapie der Prostata zwingend notwendig. Hierzu gehören regelmäßige PSA-Kontrollen in dreimonatlichen Abständen sowie die Durchführung von Prostatastanzbiopsien und einer Kernspintomographie der Prostata in 6 - 12 monatlichen Abständen.
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Sprechstunde „Fokale Therapie“
Gerne beraten wir Sie in einem persönlichen Gespräch. Die Sprechstunde findet immer freitags von 8:00 - 10:00 Uhr in der Urologischen Poliklinik des Klinikums Großhaderns, Würfel FG Ebene 1, statt.
Eine Terminvereinbarung ist montags – freitags von 8:00 - 15.30 Uhr unter der Telefonnummer 089 / 4400-73531 möglich.
Ansprechpartner Fokale Therapie:
PD Dr. med. Maria Apfelbeck
Funktionsoberärztin
vgplg gDöwiäjiyovimn-ful#vfiuyzSiu-miDr. med. Michael Chaloupka
Funktionsoberarzt
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Moderne Hormonmanipulation
Für die Entdeckung der Hormonabhängigkeit des Prostatakarzinoms wurde 1966 der Nobelpreis der Medizin verliehen. Eine Testosteronentzugstherapie steht auch heute noch am Anfang der Behandlung des fortgeschrittenen und metastasierten Prostatakarzinoms. Diese wird seit Jahren entweder als Tablette (z.B. Bicalutamid) oder als Depotspritze („3- oder 6-Monatesspritze“, z.B. Trenantone® oder Eligard®) durchgeführt. Neue Entwicklungen haben jedoch zu einem besseren Verständnis des komplizierten Wechselspiels zwischen den männlichen Geschlechtshormonen und dem Prostatakarzinomwachstum geführt. Hieraus resultierte eine Reihe von modernen Alternativen, welche die Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenen und metastasierten Prostatakarzinomen nachhaltig verbessern können und auch in der Urologischen Klinik und Poliklinik der LMU München angeboten werden.
XTANDI® (Enzalutamid)
XTANDI® ähnelt in seiner chemischen Struktur dem in der Klinik langjährig etablierten Bicalutamid, bindet jedoch stärker an den Wirkrezeptor und ist zusätzlich in der Lage, intrazelluläre Signalwege nachhaltig zu unterbinden und somit ein Tumorwachstum effizient zu verzögern (1). In einer großen internationalen Studie konnte an 1199 Patienten, die zuvor schon eine Chemotherapie erhalten hatten, ein Überlebensvorteil von insgesamt 4,8 Monaten bei insgesamt nur geringen Nebenwirkungen festgestellt werden (2). Die Effektivität von XTANDI® vor einer Chemotherapie wird aktuell in einer großen wissenschaftlichen Studie überprüft. XTANDI® wird in einer Dosis von 160mg 1x täglich als Tablette verabreicht.
ZYTIGA® (Abiraterone)
Testosteron, der bedeutendste hormonelle Wachstumsfaktor für das Prostatakarzinom, wird in der Regel im Hoden sowie - in geringerem Ausmaß - in der Nebenniere produziert. Vor kurzem konnte jedoch entdeckt werden, dass Tumorzellen auch in der Lage sind, selbstständig Testosteron zu produzieren. Dieser Signalweg kann durch ZYTIGA® wirkungsvoll blockiert werden. Der Einsatz von ZYTIGA® wurde in zwei großen internationalen Studien konnte an 1088 bzw. 1195 Patienten vor (3) und nach (4) Chemotherapie untersucht. Es konnte in beiden Studien eine Verlängerung des Gesamtüberlebens von jeweils knapp 5 Monaten nachgewiesen werden. ZYTIGA® wird als Tablette verabreicht und muss, um Nebenwirkungen im Hinblick auf Blutdruck und Leberfunktion zu vermindern, in Kombination mit einem Kortisonpräparat eigenommen werden.
Moderne Behandlung von Knochenmetastasen
Das Prostatakarzinom metastasiert vornehmlich in die Knochen des Stammskeletts, wobei es sich in bis zu 80% der Fälle um sog. osteoblastäre Knochenmetastasen handelt. Die Linderung metastasenassoziierter Symptome und Beschwerden sowie die Verhinderung metastasenassoziierter Komplikationen wie Querschnittssyndromen oder Frakturen bilden einen zentralen Anteil einer fortschrittlichen Therapie des metastasierten Prostatakarzinoms. Die Behandlung mittels Bisphosphonaten (z.B. ZOMETA®) stellt bisher die etablierte Standardtherapie dar. In der Urologischen Klinik und Poliklinik der LMU München stehen darüber hinaus zusätzliche, moderne Therapiekonzepte zur Verfügung.
XGEVA® (Denosumab)
Bei XGEVA® handelt es sich um einen Antikörper, der spezifisch in die Regulation des Knochenabbaus eingreift. In einer wissenschaftlichen Studie an 1423 Patienten ohne Metastasen konnte durch XGEVA® das Auftreten von Knochenmetastasen um 4,3 Monate hinausgezögert werden (5). In einer weiteren Studie an Patienten mit Knochenmetastasen konnte das Auftreten metastasenassoziierter Komplikationen im Vergleich zur bisherigen Standardtherapie um mehr als 3 Monate hinausgezögert werden (6). XGEVA® wird 1x alle 4 Wochen als s.c.-Injektion (120 mg) verabreicht. In der Regel ist eine zusätzlich Gabe von Kalzium und Vitamin D3 notwendig.
XOFIGO® (Radium-223, Alpharadin)
XOFIGO® ist ein Alpha-Strahler, der wichtigen Knochenbausteinen ähnelt. Hierdurch kann er lokal und hochselektiv im Gebiet der sich neubildenden Knochenmetastasen seine strahlentherapeutische Wirksamkeit entfalten. Eine große wissenschaftliche Studie an 922 Patienten mit symptomatischen Knochenmetastasen konnte für XOFIGO® einen Überlebensvorteil von annähernd 3 Monaten zeigen (7). Die Behandlung mit XOFIGO® erfolgt in enger Kooperation mit der Klinik für Nuklearmedizin am LMU Klinikum.
(1) Tran C et al. 2009. Development of a second-generation antiandrogen for treatment of advanced prostate cancer. Science 324:787-790
(2) Scher HI et al. 2012. Increased survival with enzalutamide in prostate cancer after chemotherapy. N Engl J Med 367:1187-1197
(3) Ryan CJ et al. 2013. Abiraterone in metastatic prostate cancer without previous chemotherapy. N Engl J Med 368:138-148
(4) De Bono et al. 2011. Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 364:1995-2005
(5) Smith MR et al. 2012. Denosumab and bone-metastasis-free survival in men with castration-resistant prostate cancer: results of a phase 3, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 379:39-46
(6) Fizazi K et al. 2011. Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blind study. Lancet 377:813-822
(7) Parker C et al. 2013. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 369:213-223
Neue multimodale Therapiekonzepte
Die Daten des Tumorzentrums München und anderer Untersuchungen zeigen, dass sich bei Patienten mit Prostatakarzinom und Metastasen die Überlebenszeit in den letzten 30 Jahren nicht wesentlich gebessert hat (s. Abbildungen).
Dies bedeutet für uns, dass die angebotenen ‚systemischen’ (medikamentösen) Behandlungen alleine nicht ausreichend sind, insbesondere jungen Patienten in bestem Allgemeinzustand die Überlebenszeit deutlich zu verlängern. Diese Tatsache hat uns nicht ruhen lassen, hier im Sinne der Betroffenen einen Fortschritt zu suchen.
Im Rahmen einer europäischen multizentrischen Studie wird aktuell geprüft ob ein multimodales Therapiekonzept, bestehend aus einer operativen Therapie im Sinne einer radikalen Prostatektomie, einer Hormontherapie sowie einer modernen Behandlung der Knochenmetastasen, z.B. mittels gezielter Bestrahlung (‚IMRT’), Cyberknife oder XOFIGO®, zu einem messbaren Überlebensvorteil bzw. Symptomverbesserung der Patienten führt. Hierbei werden Patienten, die bisher am ehesten einer Hormontherapie zugeführt wurden, primär operiert werden, um somit eine bestmögliche Tumorzellellreduktion zu ermöglichen.
Dieser Ansatz fußt auf wissenschaftlichen Untersuchungen, die zeigen, dass Metastasen nur aus dem Primärherd, also der Prostata, ausgesendet werden. Durch die Operation wird also verhindert, dass weitere Metastasen entstehen. Vorhandene (Mikro)Metastasen werden dadurch höchstwahrscheinlich in ihrem Wachstum nicht verändert, obwohl auch ein solcher Effekt beschrieben wurde. Im Anschluss erfolgt die individuelle, interdisziplinäre Weiterbehandlung des Patienten in enger Kooperation mit den Kliniken für Nuklearmedizin, Strahlentherapie, Tumororthopädie und ggf. weiteren Kliniken am Klinikum der Universität München.